最新发布:2020年十大医疗技术风险

2019-10-16 12:仍然健康状况良好

姚明康德/报告

医疗是为了改善人们的健康,但医疗技术也是一把双刃剑。有时不当使用反而会造成伤害。

ECRI研究所是一家独立的非营利研究机构,已有50多年的历史。他们将每年发布“十大医疗技术风险”报告,指出最值得关注的十大医疗技术风险。

不久前,ECRI研究所发布了2020年“十大医疗技术风险”报告。最新报告将外科缝合器的滥用列为第一大医疗技术风险。

资料来源:ECRI研究所,官方网站

"手术吻合器使用不当造成的伤亡是可以避免的."ECRI研究所主任兼首席执行官马库斯沙巴克博士说,“我们希望医院和其他医疗机构能够更好地采取必要措施保护患者免受伤害。”

今年早些时候,美国食品和药物管理局(FDA)发布了一份对2011年以来109,997起订书机不良事件的分析,其中包括412起死亡、11,181起重伤和98,404起功能障碍。在过去的20年里,ECRI研究所调查了75起订书机事故,包括许多人死亡,并发出了42次安全警告。ECRI最新的指南旨在帮助订书机用户避免许多可能对患者造成伤害的常见错误。

ECRI研究所连续第13年发布“十大医疗技术风险”排名。这一排名表明了值得关注的主要医疗技术问题。选定的风险技术基于对ECRI事故调查、医疗设备测试以及公共和私人事故报告数据库的严格审查。

2020年十大医疗技术风险的完整列表包括:

1.手术缝合器的故障和误用会对患者造成伤害。

2.床旁超声的推广应用速度太快,赶不上防止误用或误诊的政策措施。

3.医疗/牙科诊所的消毒错误未能持续有效地消毒受污染的物品可能会导致患者感染。

4.家庭血液透析的中心静脉导管风险中心静脉导管相关风险在家庭环境中尤其危险,在这种情况下,家庭成员可能没有足够的能力管理风险。(中国媒体报道了过去几年家庭血液透析的个案,但家庭血液透析在中国并未广泛开展)

5.未经认证的外科机器人外科手术有时,在风险被完全评估之前,外科机器人已经被用于越来越多的手术中。

6.太多警报、警告和通知大量通知将使临床医生不知所措,这可能导致无法解决的重大事件。

7.家庭医疗网络连接安全风险网络安全问题导致的患者监护数据传输中断将导致误诊或延误诊疗。

8.在磁共振检查(磁共振成像)期间缺少植入数据不知道患者的植入信息,这可能使患者处于危险中并延迟磁共振检查。

9.电子病历中的用药时间错误(EHR) 如果从EHR生成的医嘱与处方医生预期的给药时间不一致,则重要药物的使用可能会延迟。

10.设备中的螺母和螺栓松动以及未能维护医疗设备上的螺母和螺栓将导致灾难性事故,对患者、临床医生或旁观者造成伤害。

资料来源:像素

“有些问题过去只发生在医院,但现在它们已经成为门诊和家庭护理环境中的问题。”沙巴克博士说,“随着医疗流程移出医院,ECRI仍致力于建立技术风险意识,以确保患者安全。”

参考材料

[1]外科吻合器的滥用在ECRI研究所2020年技术危害清单中名列前茅。检索自2019年10月15日,网址:

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姚明康德/报告

医疗是为了改善人们的健康,但医疗技术也是一把双刃剑。有时不当使用反而会造成伤害。

ECRI研究所是一家独立的非营利研究机构,已有50多年的历史。他们将每年发布“十大医疗技术风险”报告,指出最值得关注的十大医疗技术风险。

不久前,ECRI研究所发布了2020年“十大医疗技术风险”报告。最新报告将外科缝合器的滥用列为第一大医疗技术风险。

资料来源:ECRI研究所,官方网站

"手术吻合器使用不当造成的伤亡是可以避免的."ECRI研究所主任兼首席执行官马库斯沙巴克博士说,“我们希望医院和其他医疗机构能够更好地采取必要措施保护患者免受伤害。”

今年早些时候,美国食品和药物管理局(FDA)发布了一份对2011年以来109,997起订书机不良事件的分析,其中包括412起死亡、11,181起重伤和98,404起功能障碍。在过去的20年里,ECRI研究所调查了75起订书机事故,包括许多人死亡,并发出了42次安全警告。ECRI最新的指南旨在帮助订书机用户避免许多可能对患者造成伤害的常见错误。

ECRI研究所连续第13年发布“十大医疗技术风险”排名。这一排名表明了值得关注的主要医疗技术问题。选定的风险技术基于对ECRI事故调查、医疗设备测试以及公共和私人事故报告数据库的严格审查。

2020年十大医疗技术风险完整列表包括:

1. 手术吻合器错误使用故障和错误使用会导致患者受到伤害。

2. 床旁超声检查推广应用的速度太快,以致防止误用或误诊的政策和措施赶不上了。

3. 医疗/牙科诊所的消毒处理错误无法持续有效地对受污染物品进行消毒可能导致患者感染。

4. 家庭血液透析的中央静脉导管(CVC)风险与CVC相关的风险在家庭环境中尤其危险,在这种情况下,家庭成员可能没有足够的能力来管理风险。(中国媒体前几年有过关于家庭血液透析的个别病例报道,但家庭血透在中国并没有普遍开展)

5. 未经验证的外科机器人手术有时在尚未完全评估风险之前,外科机器人已用于越来越多的手术。

6. 警报、警示和通知过多大量的通知会使临床医生不知所措,从而可能导致重大事件无法解决。

7. 家庭医疗网络连接安全风险网络安全问题导致的患者监护数据传输中断,会导致误诊或延误诊疗。

8. 磁共振检查(MRI)时缺少植入物数据不了解患者的植入物信息,可能使患者处于危险之中,并延误MRI检查。

9. 电子病历(EHR)中的用药时间错误如果从EHR生成的医嘱与处方者预期的给药时间不一致,则重要的药物使用可能会被延误。

10. 设备中的螺母和螺栓松动未能维护好医疗设备上的螺母和螺栓,会导致灾难性事故,对患者、临床医生或旁观者造成伤害。

图片来源:Pixabay

“有些问题过去只发生在医院,现在已经成为非卧床环境和家庭护理环境中的问题。”Schabacker 博士说,“随着医疗过程转移到医院外,ECRI 仍致力于建立对技术风险的防范意识,以确保患者的安全。”

参考资料

[1] Misuse Of Surgical Staplers Tops ECRI Institute’S 2020 Technology Hazards List. Retrieved Oct 15, 2019, from

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